Adressez ce courrier en lettre recommandée avec accusé de réception à l'établissement prêteur.

À nom et adresse du prêteur .

Je soussigné(e) , vos nom et prénom écrits à la main ,

déclare renoncer à l'offre de crédit de montant emprunté écrit à la main euros que j'avais acceptée le date de signature de l'emprunt écrite à la main .

Ce crédit était destiné à l'acquisition de Bien acheté ou le service fourni (mention écrite à la main) chez nom et adresse du vendeur écrits à la main .

Date et signature de l'emprunteur .